TrueMate Insurance Group · CRM Interno
Póliza de
Vida
Radicación · Formulario de Aplicación
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💼 Póliza de Vida
👶 IUL para Menor
📋
Información de la Póliza
Compañía
*
Seleccionar...
National Life Group
F&G Life (Fidelity & Guaranty)
Senior Life Insurance
American Amicable
Producto
*
Seleccionar...
Term 10G
Term 15G
Term 20G
Term 30G
IUL (Index Universal Life)
Vida Entera / Whole Life
Otro
Duración / Término
Prima Mensual
*
Monto Asegurado
*
Fecha de Inicio
Índice Vinculado (IUL)
Seleccionar...
S&P 500 Point to Point Cap Focus
Balanced Trend Point to Point No Cap
US Pacesetter Point to Point No Cap
Combinación de índices
Riders
ABR
— Accelerated Benefit Riders (Terminal, Crónica, Crítica, Alzheimer) — incluido sin costo
Additional Protection Benefit (APB)
👤
Datos del Asegurado
Nombre y Apellido
*
Fecha de Nacimiento
*
Dirección
*
Ciudad
*
Estado
*
Seleccionar...
AL — Alabama
AK — Alaska
AZ — Arizona
AR — Arkansas
CA — California
CO — Colorado
CT — Connecticut
DE — Delaware
FL — Florida
GA — Georgia
HI — Hawaii
ID — Idaho
IL — Illinois
IN — Indiana
IA — Iowa
KS — Kansas
KY — Kentucky
LA — Louisiana
ME — Maine
MD — Maryland
MA — Massachusetts
MI — Michigan
MN — Minnesota
MS — Mississippi
MO — Missouri
MT — Montana
NE — Nebraska
NV — Nevada
NH — New Hampshire
NJ — New Jersey
NM — New Mexico
NY — New York
NC — North Carolina
ND — North Dakota
OH — Ohio
OK — Oklahoma
OR — Oregon
PA — Pennsylvania
RI — Rhode Island
SC — South Carolina
SD — South Dakota
TN — Tennessee
TX — Texas
UT — Utah
VT — Vermont
VA — Virginia
WA — Washington
WV — West Virginia
WI — Wisconsin
WY — Wyoming
DC — Washington D.C.
Código Postal
*
Correo Electrónico
*
Teléfono
*
Estatus migratorio / Tipo de identificación
*
Seleccionar...
Ciudadano americano — SSN
Residente permanente — SSN + Green Card
ITIN (sin SSN)
Solo pasaporte (sin SSN ni ITIN)
Visa de trabajo / estudios
Número de Seguro Social (SSN)
Número de ITIN
Green Card (A-Number)
Número de Pasaporte
País del Pasaporte
Tipo de Visa
H-1B
H-2A
L-1
F-1
TN
O-1
Otra
Número de visa
Vencimiento de visa
Lugar de Nacimiento
Estado Civil
Seleccionar...
Casado/a
Soltero/a
Divorciado/a
Viudo/a
Altura
Peso
💼
Información del Trabajo
Nombre del Empleador o Actividad
Industria o Sector
Cargo o Actividad
Ingresos Anuales del Titular
Patrimonio Neto del Hogar
👨👩👧
Información de los Padres
Estado de la Madre
Viva
Fallecida
Estado del Padre
Vivo
Fallecido
Edad actual de la Madre
Causa de muerte (si aplica)
Edad actual del Padre
Causa de muerte (si aplica)
❤️🩺
Información Médica
1. En los últimos 5 a 10 años ha sido diagnosticado o tratado con alguna enfermedad
No
Sí
¿Cuándo se diagnosticó? (si aplica)
Medicamentos que toma actualmente y la razón
¿Tiene actualmente seguro de vida vigente?
No
Sí
👥
Beneficiarios
Beneficiario #1
Nombre del Titular del Beneficiario
*
Relación
Cónyuge
Hijo/a
Padre/Madre
Hermano/a
Otro
% de Participación
Número de Cuenta
Tipo
Principal
Contingente
+ Agregar beneficiario
🏦
Información del Pago
Banco
Nombre del Titular de la Cuenta
Número de Cuenta
Routing Number
Tipo de Cuenta
Checking
Savings
Día de Cargo
✍️
Agente
Agente
*
Seleccionar...
Gregorio Navarro
Fabiola Navarro
Otro
Número de Licencia
Estado de Licencia
Fecha de Radicación
*
Notas Adicionales
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✅ Radicación enviada exitosamente
📋
Información de la Póliza IUL
Compañía
*
Seleccionar...
National Life Group
F&G Life (Fidelity & Guaranty)
Senior Life Insurance
American Amicable
Producto
*
Seleccionar...
FlexLife IUL
Accumulator IUL
Lifetime IUL
Otro IUL
Número de Póliza
Face Amount
*
Prima Mensual
*
Fecha de Inicio
*
Clase de Riesgo
Seleccionar...
Preferred Non-Tobacco
Select Non-Tobacco
Standard Non-Tobacco
Índice Vinculado
Seleccionar...
S&P 500 Point to Point Cap Focus
Balanced Trend Point to Point No Cap
US Pacesetter Point to Point No Cap
Combinación de índices
Modalidad de Pago
EFT (Débito automático)
Tarjeta de crédito
Cheque mensual
Riders
ABR
— Accelerated Benefit Riders (Terminal, Crónica, Crítica, Alzheimer) — incluido sin costo
Waiver of Premium
Guaranteed Purchase Option (GPO)
👶
Menor Asegurado
Nombre y Apellido del Menor
*
Fecha de Nacimiento
*
Edad actual
Género
*
Seleccionar...
Masculino
Femenino
SSN del Menor
Estado de Salud
Excelente — sin condiciones
Buena — condiciones menores
Regular — condiciones crónicas
Nota de Salud
👤
Propietario — Padre / Tutor Legal
Nombre y Apellido
*
Relación con el menor
*
Padre
Madre
Abuelo/a
Tutor legal
Fecha de Nacimiento
SSN / ITIN
*
Teléfono
*
Dirección
*
Ciudad
*
Estado
*
Seleccionar...
AL — Alabama
AK — Alaska
AZ — Arizona
AR — Arkansas
CA — California
CO — Colorado
CT — Connecticut
DE — Delaware
FL — Florida
GA — Georgia
HI — Hawaii
ID — Idaho
IL — Illinois
IN — Indiana
IA — Iowa
KS — Kansas
KY — Kentucky
LA — Louisiana
ME — Maine
MD — Maryland
MA — Massachusetts
MI — Michigan
MN — Minnesota
MS — Mississippi
MO — Missouri
MT — Montana
NE — Nebraska
NV — Nevada
NH — New Hampshire
NJ — New Jersey
NM — New Mexico
NY — New York
NC — North Carolina
ND — North Dakota
OH — Ohio
OK — Oklahoma
OR — Oregon
PA — Pennsylvania
RI — Rhode Island
SC — South Carolina
SD — South Dakota
TN — Tennessee
TX — Texas
UT — Utah
VT — Vermont
VA — Virginia
WA — Washington
WV — West Virginia
WI — Wisconsin
WY — Wyoming
DC — Washington D.C.
ZIP
*
Correo Electrónico
*
Ocupación
👥
Beneficiarios
Beneficiario #1
Nombre del Titular del Beneficiario
*
Relación
Padre
Madre
Abuelo/a
Hermano/a
Tutor legal
% de Participación
Número de Cuenta
Tipo
Principal
Contingente
+ Agregar beneficiario
🏦
Información del Pago
Banco
Nombre del Titular de la Cuenta
Número de Cuenta
Routing Number
Tipo de Cuenta
Checking
Savings
Día de Cargo
✍️
Agente
Agente
*
Seleccionar...
Gregorio Navarro
Fabiola Navarro
Otro
Número de Licencia
Estado de Licencia
Fecha de Radicación
*
Notas Adicionales
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