TrueMate Insurance Group · CRM Interno
Póliza de
Vida
Radicación · Formulario de Aplicación
manager@truemategroup.com · +1 (484) 456-9465 · 504 Plant Street Suite 201, Winter Garden FL 34787
💼 Póliza de Vida
👶 IUL para Menor
📋
Información de la Póliza
Compañía
*
Seleccionar...
National Life Group
F&G Life (Fidelity & Guaranty)
Senior Life Insurance
American Amicable
Producto
*
Seleccionar...
Term 10G
Term 15G
Term 20G
Term 30G
IUL (Index Universal Life)
Vida Entera / Whole Life
Otro
Duración / Término
Prima Mensual
*
$
Monto Asegurado
*
$
Fecha de Inicio
Índice Vinculado (IUL)
Seleccionar...
S&P 500 Point to Point Cap Focus
Balanced Trend Point to Point No Cap
US Pacesetter Point to Point No Cap
Combinación de índices
Riders
Additional Protection Benefit (APB)
👤
Datos del Asegurado
Nombre y Apellido
*
Fecha de Nacimiento
*
Dirección
*
Ciudad
*
Estado
*
Seleccionar...
AL — Alabama
AK — Alaska
AZ — Arizona
AR — Arkansas
CA — California
CO — Colorado
CT — Connecticut
DE — Delaware
FL — Florida
GA — Georgia
HI — Hawaii
ID — Idaho
IL — Illinois
IN — Indiana
IA — Iowa
KS — Kansas
KY — Kentucky
LA — Louisiana
ME — Maine
MD — Maryland
MA — Massachusetts
MI — Michigan
MN — Minnesota
MS — Mississippi
MO — Missouri
MT — Montana
NE — Nebraska
NV — Nevada
NH — New Hampshire
NJ — New Jersey
NM — New Mexico
NY — New York
NC — North Carolina
ND — North Dakota
OH — Ohio
OK — Oklahoma
OR — Oregon
PA — Pennsylvania
RI — Rhode Island
SC — South Carolina
SD — South Dakota
TN — Tennessee
TX — Texas
UT — Utah
VT — Vermont
VA — Virginia
WA — Washington
WV — West Virginia
WI — Wisconsin
WY — Wyoming
DC — Washington D.C.
Código Postal
*
Correo Electrónico
*
Teléfono
*
¿El asegurado propuesto es ciudadano estadounidense?
Sí
No
Estatus migratorio / Tipo de identificación
*
Seleccionar...
SSN — Número de Seguro Social
Residente permanente — SSN
ITIN (sin SSN)
Solo pasaporte (sin SSN ni ITIN)
Visa de trabajo / estudios
Número de Seguro Social (SSN)
Número de ITIN
Green Card (A-Number)
Número de Pasaporte
País del Pasaporte
Tipo de Visa
H-1B
H-2A
L-1
F-1
TN
O-1
Otra
Número de visa
Vencimiento de visa
Lugar de Nacimiento
Estado Civil
Seleccionar...
Casado/a
Soltero/a
Divorciado/a
Viudo/a
Altura
Peso
Licencia de Conducir
¿Tiene licencia de conducir válida?
Sí
No
Medio de transporte
Estado de emisión
Seleccionar...
AL
AK
AZ
AR
CA
CO
CT
DE
FL
GA
HI
ID
IL
IN
IA
KS
KY
LA
ME
MD
MA
MI
MN
MS
MO
MT
NE
NV
NH
NJ
NM
NY
NC
ND
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VT
VA
WA
WV
WI
WY
DC
Número de licencia de conducir
💼
Información del Trabajo
Nombre del Empleador o Actividad
Industria o Sector
Cargo o Actividad
Ingresos Anuales del Titular
$
Patrimonio Neto del Hogar
$
👨👩👧
Información de los Padres
Madre
Estado
Viva
Fallecida
Desconocido
Edad actual
Edad de Fallecimiento
Causa de muerte
Padre
Estado
Vivo
Fallecido
Desconocido
Edad actual
Edad de Fallecimiento
Causa de muerte
❤️🩺
Información Médica
1. En los últimos 5 a 10 años ha sido diagnosticado o tratado con alguna enfermedad
No
Sí
¿Cuándo se diagnosticó? (si aplica)
Medicamentos que toma actualmente y la razón
¿Tiene actualmente seguro de vida vigente?
No
Sí
🩺
Médico Primario
Nombre del Médico Primario
Teléfono del Médico
Dirección del Consultorio
👥
Beneficiarios
Beneficiario #1
Nombre del Titular del Beneficiario
*
Relación
Cónyuge
Hijo/a
Padre/Madre
Hermano/a
Sobrino/a
Abuelo/a
Tío/a
Primo/a
Nieto/a
Cuñado/a
Otro familiar
Otro
Fecha de Nacimiento
Seguro Social (SSN)
% de Participación
Tipo
Principal
Contingente
+ Agregar beneficiario
🏦
Información del Pago
Banco
Nombre del Titular de la Cuenta
Número de Cuenta
Routing Number
Tipo de Cuenta
Checking
Savings
Día de Cargo
✍️
Agente
Agente
*
Seleccionar...
Gregorio Navarro
Fabiola Navarro
Otro
Fecha de Radicación
*
Notas Adicionales
🖨️ Generar PDF para Asistente
🔄 Limpiar
✅ Radicación enviada exitosamente
📋
Información de la Póliza IUL
Compañía
*
Seleccionar...
National Life Group
F&G Life (Fidelity & Guaranty)
Senior Life Insurance
American Amicable
Producto
*
Seleccionar...
FlexLife IUL
Accumulator IUL
Lifetime IUL
Otro IUL
Número de Póliza
Face Amount
*
$
Prima Mensual
*
$
Fecha de Inicio
*
Clase de Riesgo
Seleccionar...
Preferred Non-Tobacco
Select Non-Tobacco
Standard Non-Tobacco
Índice Vinculado
Seleccionar...
S&P 500 Point to Point Cap Focus
Balanced Trend Point to Point No Cap
US Pacesetter Point to Point No Cap
Combinación de índices
Modalidad de Pago
EFT (Débito automático)
Tarjeta de crédito
Cheque mensual
Riders
Additional Protection Benefit (APB)
👶
Menor Asegurado
Nombre y Apellido del Menor
*
Fecha de Nacimiento
*
Edad actual
Género
*
Seleccionar...
Masculino
Femenino
SSN del Menor
Estado de Salud
Excelente — sin condiciones
Buena — condiciones menores
Regular — condiciones crónicas
Nota de Salud
👤
Propietario — Padre / Tutor Legal (Titular)
Nombre y Apellido
*
Relación con el menor
*
Padre
Madre
Abuelo/a
Tutor legal
Fecha de Nacimiento
SSN / ITIN
*
Teléfono
*
Dirección
*
Ciudad
*
Estado
*
Seleccionar...
AL — Alabama
AK — Alaska
AZ — Arizona
AR — Arkansas
CA — California
CO — Colorado
CT — Connecticut
DE — Delaware
FL — Florida
GA — Georgia
HI — Hawaii
ID — Idaho
IL — Illinois
IN — Indiana
IA — Iowa
KS — Kansas
KY — Kentucky
LA — Louisiana
ME — Maine
MD — Maryland
MA — Massachusetts
MI — Michigan
MN — Minnesota
MS — Mississippi
MO — Missouri
MT — Montana
NE — Nebraska
NV — Nevada
NH — New Hampshire
NJ — New Jersey
NM — New Mexico
NY — New York
NC — North Carolina
ND — North Dakota
OH — Ohio
OK — Oklahoma
OR — Oregon
PA — Pennsylvania
RI — Rhode Island
SC — South Carolina
SD — South Dakota
TN — Tennessee
TX — Texas
UT — Utah
VT — Vermont
VA — Virginia
WA — Washington
WV — West Virginia
WI — Wisconsin
WY — Wyoming
DC — Washington D.C.
ZIP
*
Correo Electrónico
*
Ocupación
Estado Civil
Seleccionar...
Casado/a
Soltero/a
Divorciado/a
Viudo/a
Ingresos del Titular (Padre / Tutor)
Nombre del Empleador
Cargo o Actividad
Ingresos Anuales
$
Patrimonio Neto del Hogar
$
👥
Beneficiarios
Beneficiario #1
Nombre del Titular del Beneficiario
*
Relación
Padre
Madre
Abuelo/a
Hermano/a
Sobrino/a
Tío/a
Primo/a
Nieto/a
Tutor legal
Otro
Fecha de Nacimiento
Seguro Social (SSN)
% de Participación
Tipo
Principal
Contingente
+ Agregar beneficiario
🏦
Información del Pago
Banco
Nombre del Titular de la Cuenta
Número de Cuenta
Routing Number
Tipo de Cuenta
Checking
Savings
Día de Cargo
✍️
Agente
Agente
*
Seleccionar...
Gregorio Navarro
Fabiola Navarro
Otro
Fecha de Radicación
*
Notas Adicionales
🖨️ Generar PDF para Asistente
🔄 Limpiar
✅ Radicación enviada exitosamente